Hernia Discal Lumbar manifestaciones clínicas

Es muy variable debido a que la degeneración discal pasa por diversos estadios y aque hay distintos niveles de lesión discal. A nivel cervical al tendrá una sintomatología radicular y medular además de haber fenómenos superpuestos: inflamación, infiltración, etc. Al nivel lumbar la sintomatología se expresa en forma de fenómenos radiculares. Recordemos que el cono medular se acaba al nivel del cuerpo de L2.

Pueden haber hernias discales que cursen con dolor y/o déficit neurológico.

DOLOR 

Son las más valoradas subjetivamente por el paciente.

Hay dos tipos:

• Dolor escleratógeno: se debe a la ruptura de las estructuras posteriores, recordemos que las estructuras paralelas al disco son inervadas por el nervio sinus vertebral. Es un dolor profundo, sordo, que cambia de un día para otro, se modifica por el clima y con la postura, y se irradia hacia las zonas de igual origen embrionario. Tiene una localización imprecisa. Se puede acompañar de correlato vegetativo (náuseas, vómitos disminución de la presión arterial, etc.).
• Dolor dermatógeno: debido a la protusión discal se comprime una raíz o varias, originando el dolor. Es irradiado a la zona de la raíz, muy bien delimitado a la zona de matojos la correspondiente es un dolor continuo, que no cambia con la postura ni con el clima.

DÉFICITS NEUROLÓGICOS

• Alteraciones sensitivas. Disestesias, parestesias, etc.
• Alteraciones motoras. Impotencia funcional de los músculos, o sea paresias o parálisis.

Recordando la neurología, para que aparezca un síndrome de neurona motora inferior es preciso que estén afectadas la raíz superior e inferior a la que corresponde a la hernia, o que se trate de una raíz cuyas fibras van a inervar fundamentalmente a un músculo pequeño. 

FORMAS CLÍNICAS

Antes de entrar en ellas hay que hacer unas consideraciones:

Los procesos degenerativos se correlacionan con la clínica de forma que ésta se puede presentar de distinta forma, dependiendo del período de degeneración y de la idiosincrasia de cada sujeto, lo cual determina que un período de degeneración destaque más que otro.

La degeneración comienza por la ruptura de la parte posterior del ánulus, con lo que se origina el dolor escleratógeno. El túnel labrado en el ánulus lo usa el núcleo degenerado para escapar del espacio intervertebral y comprimir la raíz, con lo que se origina el dolor dermatógeno. Cuando la compresión alcance niveles severos, aparecerán los déficits neurológicos.

El filme de la hernia discal no tratada es la fibrosis completa de los platillos discales, es decir aparecerá entonces una artrosis.

La clínica cursa a brotes, ya que hay procesos que se desarrollan en paralelo a la hernia, por la injuria que esto supone sobre las estructuras y los mecanismos defensivos de las mismas:

• Edema local, con lo que se aumenta la compresión.
• variaciones en la relación protusión-raíz, no es igual que comprima toda la raíz o parte de ella.
• Adaptamiento de la raíz a la compresión.
• Supuesto alargamiento de la raíz.
• Adherencias nerviosas.

Con estos tres últimos supuestos disminuiría la clínica.

Hay que destacar el hecho de que el paciente asocia frecuentemente el inicio de los síntomas con un traumatismo (al agacharse, al intentar levantar un peso, etc.), cuya intensidad suele depender de la edad del sujeto. Esto solo es posible en jóvenes con un fuerte traumatismo y afectaría a niveles superiores a L3-L4.

 

	Lumbago crónico. Dolor no muy intenso en la zona baja de la espalda. Es de tipo escleratógeno. En este cuadro no hay todavía hernia discal y suele coincidir con una fase de degeneración precoz del núcleo o en las últimas fases, cuando los procesos reparadores no bastan para estabilizar el segmento afecto. No hay déficits neurológicos.
	Lumbago agudo o lumbalgias súbita. Hay un fuerte dolor, muy difícil de explorar, por la no cooperación del paciente, el cual adopta la postura fetal, juntó a un fuerte espasmo muscular. Se debe a que ante el una flexión el núcleo sale y queda emparedado entre dos vértebras, posteriormente puede variar el dolor, cuando salga al canal raquídeo.
	Dolor ciático con o sin dolor lumbar. Aparece dolor en el trayecto del nervio ciático. Es de tipo dermatógeno, se debe a la compresión de las raíces. Tiene un inicio brusco, y además no calma con el reposo, y aumenta extraordinariamente al realizar la maniobra de Valsalva. Si la salida del disco es brusca, habrá un dolor escleratógeno (lumbalgias), por ruptura de las fibras del ánulus. Aunque este dolor también puede aparecer de forma progresiva y gradual. En el dolor ciático sin lumbalgias, la cadera y la rodilla están semiflexionadas, para prevenir tracciones anormales sobre la raíz. La espalda puede no doler y sus movimientos serán libres; a veces el dolor ciático desaparece bruscamente, pero persiste el déficit sensitivo y motor. La ciatalgia y lumbalgia, puede ser de igual intensidad o diferentes, predominando entonces un síndrome dolorosos sobre el otro.
	Síndrome de la cola de caballo. Se debe a una comprensión por extrusión masiva. Una flexión súbita del raquis lumbar, puede producir una hernia masiva en un disco afectado, de tal forma que comprometa a toda la cola de caballo, ocasionando una paraplejia más una pérdida de la función esfinteriana. Se considera una urgencia quirúrgica, ya que hay que descomprimir cuanto antes para evitar lesiones irreversibles.
	Claudicación intermitente. Cuando una configuración estenótica del canal es comprometida por una protusión aguda o crónica, aparecerá un dolor en la cara posterior de los muslos y pantorrilla, que aumenta con el ejercicio y con la marcha. No hay afectación vascular periférica, que siempre es el diagnóstico diferencial que se nos plantea.